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重磅消息:国家医保局《医疗保障标准化》将引发行业变化

作者: 秦永方 19年06月28日 阅读:1305 来源: 原创

  医保发 [2019] 39号《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(以下简称《通知》)印发,预示着医疗保障标准化工作进入快车道,必将推动医疗保障治理现代化步伐,也必然引发行业震动。


  1、医疗保障标准化工作总体要求


  医疗保障是关系人民群众健康福祉的重大民生工程,涉及到和谐稳定及国家长治久安的大事情, 标准化工作将会影响到医疗保障制度的完善,标准化是现代社会的基本要素,体现了党的治国理念和执政方略。


  《通知》明确提出标准化工作指导思想,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,坚持以人民为中心的发展思想,积极适应医疗保障改革发展需要,统一规划、统一分类、统一发布、统一管理,制定各项医疗保障标准,推动标准实施,形成全国统一的医疗保障标准化体系,为新时代医疗保障高质量发展提供支撑。


  《通知》明确医疗保障标准化工作“四大基本原则”,第一,坚持顶层设计、统筹规划。第二,坚持科学权威、以人为本。第三,坚持需求导向、急用先立。第四,坚持试点先行、平稳推进。


  《通知》对医疗保障标准化工作目标明确,到2020年,在全国统一医疗保障信息系统建设基础上,逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间,形成全国医疗保障标准清单,启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。


  2、建立健全医疗保障标准化体系


  《通知》明确,完善标准化工作基础。坚持目标导向和问题导向,在国家标准化战略框架下加强医疗保障标准化基础研究,为医疗保障标准化体系建设提供理论依据和实践支撑。建立上下联动、系统合力、职责分明的医疗保障标准化工作机制。国家医疗保障局归口管理,集系统之力组织各类标准的研究制定,开展动态维护和完善修订等工作。地方医疗保障部门按照国家统一安排,积极参与标准制定,贯彻实施各项标准,根据实际需求和区域特点制定地方标准。


  《通知》强调,加强重点领域标准化工作。主要包括基础共性标准、管理工作规范、公共服务标准、评价监督标准四大重点工作。


pk10开奖结果  《通知》提出,前期重点开展医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材4项信息业务编码标准的测试使用,及时总结经验做法,为其余11项信息业务编码标准的全面实施提供可行经验和示范引领。加强动态维护。


  《通知》要求,促进标准化与信息化融合。利用标准化强化对信息化建设的基础支撑,发挥信息化对标准化工作的提升引领。将信息化贯穿标准化工作全程,提升数据收集、分析和整理效率。利用信息化平台开展事件管理,实行全程留痕。


  《通知》规定,做好标准实施的监督评价。建立医疗保障标准实施监督机制,形成科学合理的考核指标和评估办法。建立标准激励约束和优化改进机制,实施跟踪调查和检查评估,形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订等良性循环,提升医疗保障标准化工作实效。


  3、医疗保障标准化会引发行业啥变化?


  国家医保局的一举一动,都牵涉到医疗行业的神经,因为医保部门作为医疗服务最大购买方,不但影响到医院的收入,还影响到医药供应企业的收入,还影响到医务人员的收入,更影响到人民群众的医疗费用负担水平。医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法制定,对行业会产生什么影响?引发哪些震动值得关注?


  (1)医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法影响到医保支付制度改革


  目前医保支付方式采取的是按照项目付费为主,按照DRG预付费在积极试点,DRG医保付费制度改革的关键在于疾病诊断的标准化,没有疾病诊断的标准化,就很难推行DRG医保付费制度改革。


  医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法标准统一,对医院来说带来重大的影响和冲击,医保原来付费按照项目付费为主,结合均次费用控制,推动医院多做项目、多收入才能多赚钱。《通知》附件明确规定,疾病诊断编码规则、手术操作编码规则、中医诊断编码规则,是为DRG医保付费制度改革做好基础铺垫,对医院目前的运营机制,必然带来重大的影响冲击。许多药企还没有认为DRG付费制度改革,对药企会带来重大的影响,因为医保按疾病预付费,医院管控药品、耗材成本的动力大增。誉方医管在辅导医院绩效及软件实施过程中,为了帮助医院提高医疗服务能力,应对DRG付费制度改革,自主开发DRG分组器,开发了DRG病种成本核算软件,再实施过程中的难题之一,也就是疾病及手术编码不统一的难题,主要是医保按照项目付费与均次费用考核相结合,没有按照疾病诊断付费,导致病案pk10开奖结果信息质量不高。


  (2)医保药品编码规则和方法影响深度更广


  原来的药企多渠道销售,各个地区的价格不一定统一,随着”药品“两票制”推行,特别是“4+7”药品国采发力,加之医保局与财政部联合对药品成本检查,让医保局心中有了“底”。


  《通知》附件明确规定了,西药编码分6个部分共23位,通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中,第1部分是西药药品识别码,第2部分是西药药品类别码,第3部分是西药药品名称码,第4部分是西药药品剂型码,第5部分是西药药品规格包装码,第6部分是西药药品企业码。中成药编码分5个部分共20位,通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中,第1部分是中成药药品识别码,第2部分是中成药药品类别码,第3部分是中成药药品名称码,第4部分是中成药药品规格包装码,第5部分是中成药药品企业码。


  从编码规则中可以看出,医保部门通过药品的大数据分析,可以实现多重目的,第一可以了解药品使用结构,第二便于推行药品两票制,实现药企可追溯管理,第三可以实现药品价格分析,第四与疾病诊断对接可以评估用药合理性,第五通过大数据汇集分析可以测算疾病药占比,为医保支付药品费用提供参考依据;第六便于对医院用药合理性进行精准分析。大数据技术前提是标准化,医保药品编码和规则统一,大数据分析会让医保局掌握更多主权动权,会令药企”不寒而栗“,同时对医院用药习惯和行为都会带来重大的影响和冲击。


  (3)医疗服务项目编码规则和方法影响医院补偿和医保支付


  医疗服务价格管理归属发改部门,医疗项目设定归属卫健部门,虽然有2012国标,但是各地还有地标,无法建立统一的标准,各地医保部门也是参考地标实行付费,影响了医疗服务项目的比对、调价等。目前的医疗服务项目有国标、有地标,誉方医管在辅导医院绩效及软件实施过程中,最难处理的也就是,编码不统一的难题,到各地都需要耗费大量的时间和精力映射对照。


  国家医保局成立,医疗服务价格管理职能划归医保部门,医疗服务项目编码全国统一,大势所趋、所逼,《通知》附件,医疗服务项目编码分4个部分共15位,通过阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中,第1部分为行政区划编码,第2部分为基础编码,第3部分为项目分解编码,第4部分为项目加收编。


  从编码规则可以看出,医保部门可以通过编码标准化,第一,有利于分析各区域医疗项目收费价格情况,第二,有利于为医疗服务价格调整提供决策参考,第三,有利于DRG付费政策制定。


  (4)医保医用耗材编码规则和方法引发医用耗材行业震动


pk10开奖结果  2019年中深委第八次会议通过的通过了《关于治理高值医用耗材的改革方案》。把医用耗材管理上升到国家的战略部署,可见重视程度之高。国办发〔2019〕28号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》明确要求,逐步统一全国医保高值医用耗材分类与编码。对单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材开展重点治理。改革完善医用耗材采购政策。取消公立医疗机构医用耗材加成。国卫医发〔2019〕43号《关于印发医疗机构医用耗材管理办法(试行)的通知》发布,医疗机构医用耗材管理办法于2019年9月1日起实施,《办法》共分9章68条,必将推动医用耗材管理的规范升级。


  《通知》附件明确规定了,医保医用耗材编码分5个部分共20位,通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中第1部分是耗材标识码,第2部分是分类码,第3部分是通用名码,第4部分是产品特征码,第5部分是生产企业码。


  现阶段医保对医用耗材管理没有建立行业统一标准,面对医用耗材品种多、乱、散的现状,面对医疗科技进步,大量新医用耗材广泛使用,特别是回扣社会补偿激励机制,引发医用耗材治理难题,也侵蚀了大量的医保资金。


  医保对医用耗材编码的统一规范,必将引发医用耗材行业震动。第一,战略性购买发力,医用耗材虚高定价被挤压;第二,医疗项目和疾病打包耗材越来越多,把使用耗材成本管控的压力传到医院,倒逼医院加强医用耗材控制;第三,引发医务人员社会补偿待遇降低,倒逼医务人员关注医疗服务能力提升,获得合理的正向合理待遇;第四,有利于建立医用耗材可追溯责任追求全过程管理,推行“两票制”。第五,严重影响医用耗材企业业绩。


  总之,一石激起千层浪,看似医疗保障标准化工作,标准化后会引发行业大变化,因为医保部门最为最大服务购买付费方,具有强势的地位和重要的话语权。医改大趋势不可改变,与时俱进适应改革才是真。


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秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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